Hemos desarrollado un modelo sencillo para pronosticar de forma confiable la EIP asociada en mujeres con EO utilizando tres marcadores clínicos. En esta situación, el médico debe realizar una adecuada evaluación preoperatoria empleando técnicas de imagen, para planificar el procedimiento quirúrgico óptimo o referir a la paciente a un centro especializado.

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Muchos estudios previos han intentado pronosticar la endometriosis. Chapron et al. [16] evaluaron la intensidad del dolor pélvico en una población de pacientes que presentaban EO y encontraron una significante asociación con lesiones infiltrantes profundas. En otro estudio previo, estos autores diseñaron un modelo diagnóstico basado en los síntomas e historia clínica [19], desarrollado específicamente para pronosticar EIP posterior entre mujeres con dolor pélvico crónico, con una sensibilidad 74,5% y una especificidad del 68,7%. El pronóstico de EIP también fue analizado en otro estudio usando una ecuación desarrollada con indicadores clínicos y el ensayo de plasma CA-125 durante la fase folicular [18]. La sensibilidad y especificidad para este modelo fue aceptable, siendo 83 y 87% respectivamente. Sin embargo, el modelo era limitado debido a la pequeña muestra de mujeres con endometriosis (N = 13). En un estudio realizado por Eskenazi et al. [17], el pronóstico de EO fue correctamente determinado mediante ultrasonido transvaginal, signos y sintomatología, pero sólo el 38% de endometriosis no ovárica fue pronosticada. En un estudio multicétrico, un modelo basado en disquecia menstrual y una historia de quistes ováricos benignos, pronosticó con precisión endometriosis en grado III y IV (sensibilidad de 82,3% y especificidad de 75,8% en un punto de corte óptimo de 0,24) [25].

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La metodología para construir un marcador diagnóstico de EIP descrita en el reciente estudio de Lafay Pillet et al. Es probablemente la más similar a la nuestra [20]. Esta se basó en un cuestionario preoperatorio estandarizado. En un estudio incluyendo 326 mujeres obtuvieron baja sensibilidad, aunque con una alta especificidad (51% y 94%, respectivamente en pacientes con un marcador mayor a 35). En comparación con nuestro estudio, es importante destacar los diferentes resultados respecto a la sensibilidad y especificidad. A pesar de contar con una muestra pequeña con un límite de 0,538 obtuvimos una sensibilidad del 80% y una especificidad del 84% para el diagnóstico de EIP en pacientes con EO, con un 81% de las pacientes correctamente clasificadas. No obstante, la comparación estricta entre diferentes estudios es difícil debido a las diferencias en la metodología o en las variables que se intenta pronosticar. Este límite puede ser utilizado para clasificar a las pacientes con bajo o alto riesgo de tener EIP, pero dejamos la decisión en cuanto a cuando referir a la paciente a la discreción clínica ya que esto puede variar entre centros dependiendo de su experiencia.

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Nuestro trabajo también registró resultados de la autoevaluación de las pacientes utilizando una escala de 10 cm para los distintos tipos de dolor. Utilizamos esta escala para determinar el indicador de dolor pélvico asociado a la endometriosis, el cual integra en una sola variable todos los tipos de dolor que se presentan habitualmente en casos de endometriosis. Esta herramienta es sencilla de usar y ha demostrado una buena correlación con la satisfacción del tratamiento, probablemente porque las pacientes pueden describir fácilmente la magnitud de dolor global [26]. Trabajamos con el indicador promedio ya que consideramos que todos los tipos de dolor deben tener la misma influencia en el valor final, y a pesar de la gran cantidad de publicaciones relacionadas con este tema, aún no se ha establecido un consenso. El valor promedio del indicador de dolor usualmente muestra valores bajos (porque los ceros son comunes en el cálculo), como en nuestro estudio, a pesar de la presencia de enfermedad severa como se puede deducir por la bilateralidad, multiplicidad y el uso previo de terapia hormonal. Sin embargo, pequeñas variaciones son clínicamente relevantes. De hecho, diferencias de 10 mm han sido recientemente definidas como la mínima diferencia con relevancia clínica para el dolor asociado a la endometriosis [26]. Por otra parte, la diferenciación entre tipos específicos e intensidades de dolor puede ser útil para diferenciar los implantes endometriales dentro o fuera del ovario. En el estudio de Chapron et al. [16], la implicación del ligamento uterosacral fue asociada con dolor pélvico muy severo y dispareunia profunda mientras que la implicación vaginal fue relacionada con síntomas intensos en el tracto urinario inferior y los endometriomas intestinales fueron asociados con una severidad incrementada en la dismenorrea y síntomas gastrointestinales. Sin embargo, evaluar la ubicación de los endometriomas no ováricos no era el objetivo del modelo en nuestro estudio, y similar a lo encontrado por Chapron et al. [16], nosotros encontramos que EO más severamente dolorosa se encontraba significativamente asociada a un mayor riesgo de lesiones EIP.

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Otro indicador de la implicación de EIP fue observado en pacientes con cirugía previa para la endometriosis. Probablemente es una consecuencia de una subestimación del grado de la enfermedad durante las intervenciones previas, en línea con reportes previos [16,19] además del mecanismo de traumo de las superficies peritoneales y las adhesiones postoperatorias de cirugías previas, que pueden ocasionar proliferación de la endometriosis y así EIP [27]. Curiosamente, encontramos una asociación estadística entre los embarazos previos (identificado como un factor protector) y EIP, aunque esto no ha sido previamente reportado en la literatura [19]. Estos es consistente con el hecho que EIP ha sido tradicionalmente asociada a infertilidad por lo que esta variable debe ser considerada en el modelo tanto desde el punto de vista estadístico como clínico incluso si no es significante es análisis univariable. De hecho, ocasioanlemente puede ocurrir pero no necesariamente invalida su uso en el model final. De igual forma, se necesitan más estudios. No registramos el porcentaje de embarazos espontáneos o después de FIV, pero probablemte los embarazos espontáneos actúan como alto factor protector. Nuestro modelo fue efectivo identificando EIP en mujeres con EO como se muestra por el incremento de probabilidad de EIP de 1,23 (pre-modelo) a 6,03 (post-modelo). Además, el desempeño de la ecuación fue validado con la técnica bootstrapping, para evaluar la estabilidad del método [28]. Escogimos el bootstrapping ya que representa la habilidad de discriminación de nuestro modelo. Así, el límite inferior representa el peor escenario de discriminación. Esto fue realizado previamente por Chapron et al. con el método Jackknife, con 70,9% de su muestra siendo clasificada correctamente [19]. Adicionalmente, los modelos predictivos son usualmente abandonados en el momento de decisiones clínicas debido a la dificultad del cálculo. Nosotros utilizamos un nomograma de regresión logística, una herramienta que ha sido ampliamente adoptada en investigación biomédica y está destinada a ayudar a los médicos en la aplicación diaria de este modelo. Por otra parte, las cirugías siempre fueron realizadas por dos cirujanos experimentados y la confirmación histológica de la enfermedad se obtuvo en todos los casos. Este estudio debe ser considerado como un estudio preliminar y probablemente es pequeño desde un punto de vista biométrico. Sin embargo, fue destinado a estimular investigaciones futuras más extensas para estudiar este tema y proporcionar una mayor base para ayudar a clarificar el valor predictivo de esta aproximación. No obstante, nuestros resultados tienen que ser confirmados con una serie de datos externos. Por otra parte, la capacidad predictiva de los modelos desarrollados en atención secundaria usualmente se reduce cuando se extrapola a atención primaria [24] y puede ser sesgada por algunos factores (como la selección de pacientes) lo cual puede ser una debilidad de nuestro estudio. Por lo tanto, en un esfuerzo para añadir más valor a nuestro modelo, hemos re-evaluado el modelo en la muestra “en zona” y confirmado el buen desempeño para la predicción de EIP.

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Para concluir, la ecuación predictiva descrita en este estudio se basa en tres indicadores simples, accesibles y no invasivos, que pueden servir a los especialistas para determinar la probabilidad de pacientes con EO que puedan tener EIP asociada. El presente modelo mostró ser válido para pronosticar EIP y fue validado internamente tanto con la técnica bootstrap como con una serie de datos denominada pacientes “en zona”.

Adicionalmente, el uso del nomograma debe facilitar su aplicación por médicos generales o centros ginecológicos menos especializados. Las mujeres que presentan alto riesgo, sin embargo, requieren exploración más invasiva para determinar la aproximación quirúrgica que permita la remoción completa de los implantes endometriales. Sin embargo, estudios adicionales son necesarios para validar nuestro modelo predictivo en otras poblaciones.